经皮肾镜治疗肾结石术后观察与护理

经皮肾镜碎石术(Invasivepercutaneous nephrolithotomy，PCNL)是泌尿外科常用的手术方式之一，具有创伤小、痛苦小、恢复快、治疗彻底、住院时间短等优点，在临床应用日益广泛，目前已成为治疗肾结石的主要方法之一。临床实践发现，PCNL术后常出现一些并发症，发生率为5％～14％。因此积极做好PCNL术后并发症的防护对提高MPCNI治疗效果具有重要意义。笔者对我院接受的PCNL治疗的患者给予系统护理措施并取得了显著的临床效果，现报告如下。　　　　

1资料与方法

1.1一般资料：选取2009年6月～2010年1月间在我院接受的PCNL治疗的患者60例，其中男33例，女27例，年龄20～70岁，平均(34.20±2.29)岁；多发性肾结石33例，肾铸型结石15例，鹿角状结石12例；双侧肾结石9例，伴同侧输尿管结石6例；结石大小平均1.5 cm×2.4 cm。所有患者术前诊断均经B超、腹部平片与静脉尿路造影、或CT检查确诊。

1.2方法：患者全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，输尿管镜辅助下逆行置入F5输尿管导管；之后保持俯卧位，腹部下垫一小枕使肾区腰部保持拱形，采用B超定位法行肾穿刺，并置入斑马导丝，依次以F8至F28号筋膜扩张器扩张穿刺通道并植入工作鞘，在肾镜直视下超声弹道碎石清石术，常规留置硅胶肾造瘘管和D-J管内引流。术后3 d内拔肾造瘘管，1个月拔D-J管。术后给予系统的护理措施，包括疼痛护理、出血护理、感染护理、气胸的观察及护理、尿外渗及尿瘘护理、肾造瘘管的护理和D-J管的管理及护理、留置尿管的管理以及出院指导等。

1.3统计学方法：组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验等进行统计分析。

2结果

　　本组患者术后肾造瘘管留置时间平均(3.20±1.29)d，平均住院时间(10.20±1.15)d。经给予系统护理措施，术后轻微血尿于第2～3天消失，所有病例均未发生气胸、造瘘管脱出和肾大出血等严重并发症，均顺利拔管康复出院。　　　　

3讨论

     肾结石是泌尿外科常见病之一，具有发病率高、彻底治疗难度大的特点，由于病因较复杂，目前结石形成机制尚不清楚。肾结石左侧、右侧发病率相差无几，双侧肾结石发病率约7%～10%，肾盂内结石约占80%。随着微创外科的发展，上尿路结石的治疗已由创伤较大的开放手术取石逐步被微创治疗所代替［1］。其中PCNL是目前临床上微创治疗肾结石的理想方法之一。由于相对传统的开放手术，PCNL尚属于一项新技术，尤其是在开展时间尚短的机构术后并发症的发生在所难免，因此系统的术后护理对于防治并发症的发生、提高临床治愈率具有重要意义。

　　笔者对我院接受的PCNL治疗的患者给予系统护理措施并进行研究，结果显示经给予系统医疗及护理，所有病例均未发生气胸、造瘘管脱出和肾大出血等严重并发症，均顺利拔管康复出院。笔者认为有效防止PCNL术后并发症发生，需要从以下几方面做系统护理：①疼痛护理：手术创伤及术后留置管道、残余结石等均可引起不同程度的疼痛，轻者影响患者的正常起居，重者可导致心率加快、血压升高导致心律失常、心搏骤停。护理上要指导患者放松，转移注意力，遵医嘱给予解痉镇痛药，或者联合术侧肾区冰敷及近红外线照射热疗来缓解疼痛。②出血：术后并发出血较为常见，大出血发生率为0.6％。护理上要严密观察患者出血的征象，如面色苍白、血压进行性下降、心率逐步加快；注意观察肾造瘘管流出液的颜色，若引流液由暗红色变为鲜红色，伴凝血块，或患者再次出现腰部胀痛，应考虑出血的可能，并及时处理。轻微的出血或血尿可给予适当的抗感染、止血即可［2］。对于大量出血或经初步处理无法止血者应查明原因并给予正确处理，若经积极的保守治疗无效者应给予介入止血。③感染：感染严重影响患者的预后，应引起重视。若患者术后体温升高并超过38℃，要密切监测体温，观察肾造瘘管周围有无红肿及脓性分泌物，巡回护士要定时挤压引流管，保持各项管道畅通，同时要及时更换敷料，保持辅料烦躁清洁。④气胸：患者术毕回病房后，护士应详细了解手术过程及穿刺过程，如有胸膜损伤应及时给氧，并观察患者呼吸是否紧迫，询问有无胸闷、气急、呼吸困难，检测血氧饱和度，一旦出现大量气胸应行胸腔闭式引流并做好相应的护理。⑤尿外渗、尿瘘：患者回病房后应妥善管理肾造瘘管，防止管道受压、变形、扭曲及打折，观察引流液颜色及量，观察肾周围是否存在肿胀，询问患者有无腰胀痛等基本情况，可有效防治尿外渗及尿瘘。⑥肾造瘘管的护理：手术结束后常规向肾造瘘管内注入NaCl溶液适量并夹闭1 h，可有效增高肾内压并促使血凝块形成，起到有效止血的目的。术后1 h开放并观察肾造瘘管引流液颜色及血尿隋况。肾造瘘管放置7 d后，若患者无症状以及复查KUB证实无结石残留，尿液逐渐恢复正常，即可夹闭造瘘管24～48 h，如无异常则可拔管。⑦双J管的护理：双J管可引起部分患者不适，应告知患者双J管的作用及可能出现的刺激症状，嘱咐患者多饮水以增加尿量，减少尿液中晶体沉积，减少刺激症状；双J管留置2～6周可考虑拔管［3］。⑧留置尿管的护理：除了按常规护理外，应严密观察尿液颜色、量，防止细碎的结石阻塞尿管，判断术后是否存在出血。⑨出院指导：护士应详细交代带双J管出院的注意事项及回院拔管时间，交代日常活动注意事项，指导患者自我观察护理，嘱患者注意休息，多饮水，定时排尿；指导患者饮食，告知复查项目及时间，如有异常情况及时来院处理等。

　　总之，临床护理应根据患者的具体情况，在做好以上几点的同时随机应变，合理完善全面做好PCNL的临床护理是减少和预防术后并发症的发生，促进患者术后尽快康复的重要措施。　　　　

4参考文献

［1］陈萍，李青，吕敏，等.微创经皮肾镜碎石取石术的围手术期护理［J］.淮海医药，2012，30（2）:178.

［2］王菊廷．微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石围术期的护理进展［J］.广西医学，2011，33（7）：877.

［3］刘忠泽，李世俊，张福庆，等．徽创经皮肾镜取石术手术并发症分析［J］．中华秘尿外科杂志，2006，27(7)：447.