难治性哮喘患者支气管肺泡灌洗液细胞分类及病原菌筛查研究

支气管哮喘(简称哮喘)是一种气道的慢性非特异性炎症,嗜酸粒细胞增高是哮喘炎症的主要标志之一「1],因此吸人激素被作为治疗哮喘的一线药物。但仍有约5%~10%的患者治疗效果不满意而长期影响其生活质量。美国胸科学会(ATS)2000年使用“难治性”来描述这类哮喘。临床工作中发现,这部分难治性哮喘患者中大多数外周血及肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞并不增高,反而中性粒细胞出现不同程度的增高。此外,尽管目前普遍认为哮喘是一种气道的慢性非特异性炎症,但临床上仍然会发现难治性哮喘患者反复甚至长期的呼吸道感染征象,经过抗感染治疗,其中部分患者病情得到明显改善。本文将对我院138例难治性哮喘患者支气管肺泡灌洗液(br。nchodveolar lavage fluid,BAI'F)细胞分类及病原菌状况进行分析。

1材料与方法

1.1一般资料138例患者均为我院2009年1月至2011年12月潍坊哮喘病医院住院的患者,符合难治性哮喘诊断标准,年龄15~69岁,男64例,女74例,病程4~50年,其中有26例合并鼻窦炎。

1.2人选标准

1.2.1符合难治性哮喘的诊断标准参照200O年ATS[2]难治性哮喘的定义标准。主要特征:①需要持续或接近持续应用(每年半数以上时间)口服激素治疗;②需要应用大剂量吸入激素治疗。次要特征:①每天除需要应用吸人激素治疗外,还需要添加使用长效受体激动剂、茶碱或白三烯调节剂治疗;②每天或接近每天需要使用短效宀受体激动剂缓解症状;③持续的气流受限,第1秒用力呼气容积占预计值百分比<8O%;最大呼气流量日内变异率>⒛%;④每年急诊就医)1次;⑤每年口服激素治疗疗程≥3个;⑥口服激素或吸入激素减少≤25%即导致哮喘恶化;⑦过去有过濒死的哮喘发作。在除外其他疾病,以及导致哮喘加重的因素得到治疗和治疗依从性较好的情况下,仍具有以上1项或2项主要特征和2项次要特征。

1.2.2所有入选者还须符合以下标准①近4周内无新发呼吸道感染病史;②检查当日无喘息发作;③无支气管扩张、肺结核等结构性肺病;④无心肝肾及其他系统疾患;⑤非妊娠及哺乳期妇女;⑥需要并同意进行支气管镜检查,签署知情同意书。

1.3实验方法

1.3.1常规检查患者人院后全部进行血常规、血浆皮质醇、胸部CT、肺功能、心电图检测。

1.3.2支气管肺泡灌洗液检查纤维支气管镜检查、支气管肺泡灌洗检查:方法参照广州呼吸病研究所黄海鹭等[3]所报道的方法进行。

1.4统计学分析数据以Ι土s表示,采用SPSS统计软件进行统计学处理,与已知值的比较采用两独立样本的检验。

2结果

2.1 BALF细胞分类BALF回收量为(43,36±6.44)n△l。其细胞分类检测显示:中性粒细胞63.78±30.02,嗜酸粒细胞2.70±4,04,淋巴细胞5.93±6,48,肺泡巨噬细胞27,21±31,87。肺泡巨噬细胞较正常值明显下降,而中性粒细胞明显增加,嗜酸粒细胞、淋巴细胞较正常参考值有所增加,但增加比例远不及中性粒细胞,嗜酸粒细胞)3%的有27例,占19.6%,其中嗜酸粒细胞>10%的有8例,占5.8%。

2.2病原菌阳性及阴性患者BAI'F炎性细胞状况病原菌阳性患者中性粒细胞均值较病原菌阴性患者有所增加,但差异无统计学意义,P>0,05,嗜酸粒细胞均值较病原菌阴性的患者低,差异有统计学意义,P<0.01。见表1。

2.3 BAI'F炎症细胞分类及一般状况按照⒏mpson等[刽提出的哮喘炎症表型分类标准,138例患者中嗜酸粒细胞性哮喘(嗜酸粒细胞>1,01)24例,占17.38%;中性粒细胞性哮喘(中性粒细胞>61%)46例,占33.33%,少粒细胞性哮喘(嗜酸粒细胞<1.01,中性粒细胞<61%)26例,占18.84%,混合粒细胞性哮喘(嗜酸粒细胞>1,01,中性粒细胞)61%)42例,占30,43%。各组在性别方面差异无统计学意义,在年龄方面以中性粒细胞组为最大,与嗜酸粒细胞组比较差异有统计学意义,P(0.05,在病程方面,中性粒细胞组与寡细胞组病程长于嗜酸粒细胞组和混合细胞组,中性粒细胞组患者吸烟人数多于其余3组(P(0.05),在肺功能方面4组患者差异无.统计学意义,4组患者皮质醇检测结果显示中性粒细胞组与寡细胞组低于嗜酸粒细胞组和混合细胞组,从病原菌检出情况看,中性粒细胞组、混合粒细胞组较高,与其余2组比较差异有统计学意义,P(0。05。见表2

2.4各炎症类型既往治疗状况有59例,占42,8%的患者既往经常应用全身激素治疗,但嗜酸粒细胞组应用全身激素的比例相对较低,与其余3组比较差异具有统计学意义,P(0,05;有55例占39,9%的患者应用非正规来源药物,其中以中性粒细胞组及混合细胞组为多,与嗜酸粒细胞组及寡细胞组比较,差异有统计学意义,P<0.05;仅有47例(34.1%)的患者应用大剂量吸人激素治疗,以嗜酸粒细胞最多,与其余3组比较,差异有统计学意义,P<0.05,见表3。

2.5病原菌分布按肺泡灌洗液细菌定量≥104为有效病原菌计算,138例患者中检出病原菌者为23例,占样本总数的16.7%,其中以革兰阴性杆菌居多,共计16例,占病原菌检出总数的69.6%。具体细菌分布为:铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌各3例,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、曲霉菌各2例,鲁氏不动杆菌、嗜麦芽寡养食单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗劳枸橼酸杆菌、溶血不动杆菌、白色念珠菌、液化沙雷菌、粪产碱菌、产吲哚金黄杆菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、食酸丛毛单胞菌各1例。26例合并鼻窦炎的患者中有5例查到病原菌,占鼻窦炎患者的19.2%,其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌i例、产吲哚金黄杆菌1例,粪产碱菌1例、肺炎链球菌1例。

3讨论

3.1难治性哮喘患者的气道炎症哮喘的气道炎症存在明显异质性,具有不同的气道炎症表型。分为嗜酸粒细胞性哮喘、中性粒细胞性哮喘、少粒细胞性哮喘和混合粒细胞性哮喘[1J,国外有报道[创,其分别占40.9%、20.4%、31.2%和7.5。国内李志伟等[5]报道,其分别占31,8%、30,6%、21.2%和16.4%。本实验炎症细胞表型显示:嗜酸粒细胞性哮喘17,38%、中性粒细胞性哮喘33,33%、少粒细胞性哮喘17.38%、混合粒细胞性哮喘30,43%,中性粒细胞性哮喘及混合粒细胞哮喘均较上述报道增多,嗜酸粒细胞性哮喘及少粒细胞性哮喘相对较少。显示难治性哮喘患者气道炎症细胞较一般哮喘患者更多,并且中性粒细胞性炎症更为明显。导致难治性哮喘患者中性粒细胞增高的可能原因:①细菌感染:本实验中有23例患者BAI'F病原菌培养阳性,提示细菌感染及定植可能是造成中性粒细胞增高的原因之一。然而,本研究中细菌培养阳性的患者仅占16.7%,且病原菌检测阳性组患者中性粒细胞增加比例与病原菌阴性组比较差异无统计学意义,无法完全用细菌感染解释哮喘患者中性粒细胞增高。国外一些研究也证实了这一观点,Wenl等[6]挑选近6周无感染迹象的患者进行研究,也得出类似的结论。②激素的作用:本研究显示,中性粒细胞组及混合细胞组应用全身激素及非正规来源的药物的患者比例远远高于嗜酸粒细胞组,这提示激素在气道的中粒细胞炎症增高方面起到一定作用,而激素可抑制中性粒细胞的凋亡,继而上调中性粒细胞的数量[7],但国外也有研究是在未应用激素的患者中进行,同样得出类似的结论。故也不能仅用激素来解释研究中中性粒细胞增多的现象。③吸烟:有研究已表明,吸烟与非吸烟的哮喘患者气道炎症有所不同,前者以中性粒细胞浸润为主,后者以嗜酸粒细胞浸润为主[9]。本研究显示中性粒细胞组吸烟比例高于其他3组,提示吸烟可能在中性粒细胞性炎症方面具有一定作用。④其他:本研究显示中性粒细胞组,其年龄及病程均高于嗜酸粒细胞组和混合细胞组,但与寡细胞组差异无统计学意义,提示年龄大、病史长可能加重气道的中性粒细胞性炎症,加之皮质醇减低,可能导致激素治疗的不敏感及激素依赖。本研究中尽管嗜酸粒细胞增加不及中性粒细胞明显,但仍可看出嗜酸粒细胞的增高。嗜酸粒细胞)3%的有27例,占19.6%,其中嗜酸粒细胞>10%的有8例,占5,8%。这说明:①激素治疗不足:从本研究可见嗜酸粒细胞组既往使用全身激素的患者比例明显少于其余3组,提示可能存在激素治疗不足。②激素治疗不敏感:临床发现有些患者即使应用大剂量激素甚至全身激素其外周血嗜酸粒细胞仍增高,本实验中嗜酸粒细胞组也有些患者使用大剂量激素治疗。有人认为LmJ,这种对激素治疗不敏感的嗜酸粒细胞炎症可能与嗜酸粒细胞凋亡功能缺陷,以及大量前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关。ten Bonke等[11]发现尽管使用大剂量吸入激素治疗,重度哮喘患者诱导痰的嗜酸粒细胞比例仍>2%。

3.2难治性哮喘患者气道细菌定植及感染从本研究可以看出138例患者中有23例患者痰培养显示致病菌的存在,占16.7%。提示感染在难治性哮喘的发病中可能存在一定的作用。且本研究所检测出的病原菌中,革兰阴性杆菌16株,占病原菌检出总数的69.6%。另外肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、曲霉菌各2株,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌1株。这些细菌大多毒力强,耐药多,容易在下气道定植,这可能是难治性哮喘患者反复咳黄痰及喘息症状不易控制的重要原因。造成哮喘患者呼吸道病原菌感染和定植的原因可能有以下几个方面:①长期使用激素:本研究显示,各组患者均有全身激素及含有激素成分的非正规来源药物的使用,激素的使用使哮喘患者机体免疫力低下,容易并发感染;②抗生素滥用:在基层医院和社区诊所,哮喘发作基本都使用静脉输液,且绝大多数用抗生素,频繁使用抗生素,无疑造成患者细菌耐药、定植和二重感染;③院内感染:从本研究也可以看出,难治性哮喘患者的病原菌主要以院内感染细菌为主;④合并鼻窦炎:鼻窦炎患者所造成的鼻后滴漏,可能是造成难治性哮喘患者呼吸道病原菌定植和感染的原因之一,本研究纳人的138例患者中有26例合并鼻窦炎,有5例检出病原菌,占鼻窦炎患者的19.2%。本研究表明,难治性哮喘患者发病复杂,其气道炎症细胞存在着特殊的炎症表型,其以中性粒细胞增多为主。嗜酸粒细胞在部分患者仍有增高,且大剂量激素使用也不能使其降至正常。因此,针对难治性哮喘,目前的规范化治疗有一定的局限性,BALF中病原菌的检测结果提示,呼吸道细菌感染和定植在难治性哮喘的发病中具有一定的作用,在难治性哮喘患者中如何减少病原菌定植和感染的危险因素以及如何合理应用抗生素有待于进一步研究。

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