咪达唑仑复合芬太尼在纤维支气管镜检查中的应用

纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscopy，FOB)适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配合TV系统可进行摄影，示教和动态记录。能帮助发现早期病变，能开展息肉摘除等体内外科手术，对于支气管、肺疾病研究，术后检查等是一种良好的精密仪器，纤维支气管镜(纤支镜)发明后已广泛应用于临床[1]。FOB检查通常在粘膜局部麻醉下完成，需要患者在清醒状态下保持自主呼吸，但患者常出现紧张、恐惧及FOB插入时刺激引起的恶心、呛咳、憋气、躁动等反应，增加了检查的难度。近年来我院在局部粘膜麻醉基础上应用咪达唑仑复合芬太尼镇静下FOB检查取得了满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：选取本院在2010年11月～2011年11月期间，要求无痛操作，气道反应性高或因恐惧心理无法配合完成纤维支气管镜检查的患者，术前综合评估ASA为Ⅰ～Ⅱ级60例，采用随机单盲法分为两组，其中一组为观察组，共30例，男性18例，女性12例，平均年龄45岁(35～65岁)，体重55～70kg，其中纤支镜下形态学检查13例，支气管肺泡灌洗17例。另一组为对照组，共30例，男性17例，女性13例，平均年龄43岁(36～68岁)，其中纤支镜下形态学检查15例，支气管肺泡灌洗15例。两组所有病人均进行组织活检。

1.2　检测方法：患者进入纤支镜检查室后常规开放外周静脉，并予长托宁0.5mg，地塞米松10mg静脉注射。常规接多功能监护仪，检测无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。记录麻醉前(T0)、FOB进入咽腔时(T1)、进入声门时(T2)、进入支气管时(T3)的MAP、HR、SpO2，并在各个时间点进行镇静评分，记录检查过程中有无呛咳、恶心、躁动等反应;插管过程中SpO2<90%并中断操作，需面罩供氧定义为呼吸抑制;术后随访患者对于检查过程的知晓程度，能够回忆完全或大部分过程定义为知晓;并做满意度调查。

1.3　操作方法

在确认已开放静脉通畅，准备好抢救药品(阿托品，麻黄素等)和设备(备供氧设备的呼吸气囊)后，观察组患者予以咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg静脉注射，使之达到意识淡漠、反应迟钝、呼之能应并保持自主呼吸，由呼吸内科医师将纤维支气管镜经患者鼻孔插入鼻咽部，边检查边推进，并在推进过程中进行2%利多卡因喷雾表麻，直到完成支气管内操作后退出纤支镜，操作过程中通过鼻导管由非操作侧鼻孔供氧，氧气流量3L/min，以保持SpO2在90%以上。

对照组患者纤支镜检查中采用1～2mg/kg丙泊酚间断注射复合2μg/kg芬太尼静脉注射，其余操作同观察组。

1.4　麻醉效果判定标准[2] 优：插镜顺利，患者安静，无咳嗽及恶心，插入支气管时有1～2声轻咳;良：插镜较顺利，插入支气管时患者有轻度轻咳(>5～6声);可：插镜不够顺利，恶心，气管导管进入气管后患者有明显阵咳(>7～8声)，患者不安静，但无明显紫绀及憋气。差：插镜不顺利，恶心，气管导管进入气管后有剧烈呛咳，患者躁动不安，并出现发绀及憋气。

1.5　镇静效果采用Ramsay评分[3]：1 分：焦虑和(或)激动不安;2 分：平静合作，且有定向力;3 分：对指令有反应;4 分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;5 分：入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝;6 分：对刺激无反应。

1.6　统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　麻醉效果比较

观察组效果优、良例数(20+4)例，可、差例数(6+0)例，对照组效果优、良例数(4+9)例，可、差例数(12+5)例。经χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2.2　不同时间点镇静效果Ramsay评分比较

两组基础评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较：两组T0与T1、T2、T3比较均有显著差异(P>0.05);组间比较：显示T0、T1无显著差异(P>0.05)，而两组T2、T3之间比较有显著差异(P<0.05)。见表1。表1　不同时间点 Ramsay评分

2.3　不同时间点血流动力学以及SpO2比较

两组患者基础MAP、HR、SpO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组：与T0比较，T1、T2、T3时MAP、HR明显升高(P<0.05)，观察组：与T0比较，T1、T2、T3时MAP、HR升高不明显(P>0.05);组间比较，观察组在各时间点MAP、HR均较对照组降低(P<0.05);观察组：与T0比较，T1、T2、T3时SpO2下降不明显(P>0.05)，对照组：与T0比较，T1、T2、T3时SpO2明显下降(P<0.05);组间比较，观察组在各时间点SpO2均较对照组高(P<0.05)。见表2。表2　两组患者不同时间点平均动脉压、心率和血氧饱和度比较

2.4　应激反应、呼吸抑制、操作知晓以及满意度比较

与对照组比较，观察组的应激反应、检查知晓率明显降低(P<0.01)(n=30)，术后随访患者观察组有25例表示满意或者非常满意，而对照组仅为10例。见表3。表3　两组不良反应、应激反应知晓率比较

3　讨论

随着纤支镜检查在肺部疾病的普及，对于行纤支镜检查的患者，在清醒状态下加表麻操作很安全，但是有一部分患者因为耐受性差、躁动而无法完成检查，最常表现为纤支镜进入气管(T2)和支气管(T3)时剧烈呛咳，需要克服很大的心理障碍，在静脉麻醉镇静下进行无痛纤支镜检查是这类患者最佳的选择。静脉镇静中，丙泊酚复合芬太尼和咪达唑仑复合芬太尼是最常用的方法。本文对照组30例患者全部采用1～2mg/kg丙泊酚静脉注射复合2μg/kg芬太尼静脉麻醉下检查，丙泊酚为烷基酚类的短效静脉麻醉药，起效快，作用时间短，苏醒迅速，能抑制咽喉反射，对循环系统有抑制作用，还可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，静脉注射常发生呼吸暂停[4]。本组患者大多能耐受操作，在纤支镜进入咽腔时(T1)时可产生与观察组相当的镇静效果，表现为T1时间点时镇静Ramsay评分与观察组无显著差异，只是在纤支镜导管进入气管(T2)和支气管(T3)时出现躁动(13例)和呛咳(14例)，分析原因考虑为操作过程中FOB进入后直接刺激气管或支气管壁所致。说明对照组麻醉镇静方法，在面对强刺激(T2 、T3)时血流动力学改变明显，表现为MAP及HR升高、增快，同时间点镇静评分明显低于观察组，同时知晓率很高(12例)，说明操作过程中存在较强的应激反应。

为了能顺利完成操作，临床上采用的静脉镇静要求必须能消除患者的焦虑和恐惧，特别在面对强刺激(T2 、T3)时能产生遗忘，提高痛阈和耐受力，同时保持咽喉反射，本文观察组中采用的咪达唑仑复合芬太尼静脉镇静基本满足以上条件。咪达唑仑具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑以及顺行性遗忘等药理作用，起效快、维持时间短、清除速率快，并且具有安全系数大的特点，0.05～0.075mg/kg的小剂量即能产生明显的镇静作用，且对呼吸无抑制[5-6]。芬太尼为阿片类麻醉性镇痛药物，其在体内经血浆和组织酯酶分解，作用时间短，可控性好，是一种较为理想的静脉麻醉药，<2μg/kg小剂量芬太尼可产生明显镇痛作用，对意识影响轻微，而且不会产生呼吸抑制，能显著减轻气道应激反应。大量研究表明镇静剂量的咪达唑仑对呼吸、循环影响很小，与芬太尼合用时具有协同作用，可以减少其剂量，从而减少呼吸、循环系统的并发症[7]。

本文观察组患者采用在表麻基础上静脉注射0.05mg/kg咪达唑仑复合芬太尼2μg/kg镇静，通过对比发现，患者MAP、HR均数轻度升高，但较对照组下降，在操作过程中都较为平稳。在纤支镜进入气管(T2)和支气管(T3)时，对照组MAP、HR均显著增高，与观察组的平稳升高具有显著差异(P<0.05)。同时，对照组SpO2的均数较用药前明显下降(P<0.05)，与同期观察组相比也有较大差异，差异具有统计学意义(P<0.05)。另外，在进行气管(T2)和支气管(T3)检查时，观察组的镇静评分明显高于对照组(P<0.05)。以上这些均说明芬太尼复合咪达唑仑，对于减轻患者心里紧张、焦虑以及交感神经兴奋性增高引起的血压升高、心率加快，较芬太尼复合丙泊酚组更加安全、有效。

观察组在减轻应激反应、呼吸抑制、减少操作知晓率方面明显优于对照组，这主要是由于咪达唑仑能产生顺行性遗忘，造成患者短暂的记忆缺失，避免留下心理阴影，复合芬太尼更加强了其抑制应激反应的作用。而对照组的丙泊酚要达到较好抑制应激反应时丙泊酚的剂量往往达到3mg/kg以上，此时呼吸、循环抑制作用很强，应用这样的剂量已经弊大于利，所以只能小剂量分次应用，降低了其可控性。对整个无痛检查过程的满意度受医疗技术水平、服务态度等多因素影响，但是安全、无不良记忆的操作无疑是最重要的因素。

在清醒状态下复合表面麻醉是纤支镜检查最安全的方法，但是表麻不能消除纤支镜管道进入气管、支气管引起的剧烈循环系统反应[8]，本文研究结果提示在表面麻醉基础上采用咪达唑仑0.05 mg/kg，复合芬太尼2μ g/kg静脉镇静检查可以显著减轻心血管反应，减少插管反应和操作知晓的发生率，相对安全度高，同时患者满意度高，依从性好，是一种较为安全有效的无痛检查镇静方法。

【参考文献】

[1]　张捷，王长利.支气管镜发展史[J].中华医史杂志，2006，(02).

[2]　Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，Goodwin R.Con-rolled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J,1974,2：656-659.

[3]　李金晓，王耀琴.利多卡因氧气喷雾麻醉行纤支镜检查50例[J].中国内镜杂志，1995,5(2)：14-15.

[4]　D Nieuwenhuijs E Sarton.L Teppema.A.Dahan.Propofol for monitored anes thesia care：implications on hypoxic control of cardiorespiratory responses[J].Anesthesiology,2000.92：46-54.

[5]　Reves JG，Fragan RG，VinikHR，et al. Midazolam，pharmacology and uses.Anesthesiology,1985,62：310-324Drummond GB.Comparison of sedation with midazolam and ketamine：effects on airway musele activity[J].Br J Anaesth,1996,76(5)：663.

[7]　RobertAV，Ruth AR，Bradley JB，et al. Midazolam changes cerebral blood flow in discrete brain regions[J].Anesthesiology,1997,87：1106-1117.

[8]　黄海鹰，刘成杰，吴翔，等.纤维支气管镜引导下气管插管技术在困难气管插管的应用[J].医师进修杂志(内科版),2004,272：31-32.