《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会——AECOPD定义、严重性评价和治疗原则

1 关注AECOPD的临床意义

蔡柏蔷教授(北京协和医院呼吸内科):慢性阻塞性肺疾病(COPD)成为我国农村成人最常见的疾病,发病率达8,8%。在我国许多基层医院,AECOPD是呼吸内科主要的医疗对象。在北京某区三甲医院,一年中AECOPD患者占呼吸内科住院患者近80%,而且AECOPD患者住院病死率明显高于日本等发达国家。同时,由于目前呼吸学界对AECOPD防治的关注程度落后于C(DPD流行病学调查,相关指南或建议纲领性较强,有必要对基层医师进一步指导。

黄绍光教授(上海瑞金医院呼吸内科):大家熟知,COPD是难以逆转且进行性加重的慢性严重气道阻塞性疾病。而AECOPD的发病频度与严重程度对疾病本身进展影响极大。首先是直接加重呼吸困难、咳嗽、咳痰,其次是降低生活质量,加剧肺功能下降速率,增加住院率与病死率,同时增加医疗费用。研究发现,每次住院病死率5%~10%,平均8.3%;每年3~4次加重者3年生存率不足50%;而且频发加重患者每年FEV1下降幅度较普通COPD患者额外降低8ml。AECOPD每次住院费用约1.2万元人民币,机械通气患者达3万~5万元,远远超出普通家庭与当前医保承受能力,已经构成严重的社会问题。因此,AECOPD规范化治疗与预防必须给予高度重视。

2 AECOPD的定义与定位

蔡柏蔷教授:2O11年慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)对AECOPD给予较多关注,其中AECOPD定义为呼吸系统症状恶化,超出日常的变异,并且需要改变药物治疗。但是并无症状与肺功能等专项检验的量化指标。在某种程度上影响规范化治疗的执行。AECOPD症状、肺功能个体差异很大,与基础肺功能、加重诱因及个体敏感性都有关,这也成为难以量化的理由。通常情况下,当患者咳嗽加重、咳痰增多,喘息加重;活动能力明显下降影响基本生活(进食与人睡);经自行调解药物不能缓解,需要急诊或门诊治疗者应为AECOPD的基本标准。也有专家建议,患者经呼吸专科医师评估需要住院并给予全身抗菌药物与激素治疗才能逐渐缓解症状时,作为一次AECOPD对待。后者似显严苛且仍然缺乏具体量化标准。

姚婉贞教授(北京大学第三医院呼吸内科):首先,在我国COPD发病率如此之高且仍在攀升的当下,国际呼吸杂志组织这个座谈会,对厘清AECOPD诊疗中一些问题非常有益,本人表示感谢。由于患者的文化差异,以患者主诉症状为依据评估急性加重及频度确实有问题。甚至以抗菌药物与激素使用作为标准也未必准确。例如有许多COPD患者家中备有多种抗菌药物并自行服用,部分患者间断使用口服激素缓解喘息症状。而绝大多数患者没有使用简易肺量计的习惯,加之我国COPD患者稳定期药物维持治疗很不规范,正规吸人支气管扩张剂患者比例不高。对于未就诊患者评估AECOPD频度与程度困难较大。这本身也强化了COPD临床多样性的现实。但是从科研角度,还是应该建立包括症状、肺功能、治疗层次与效果等在内的评估系统,以期对患者近、远期预后做出正确判断。

3 AECOPD严重程度判断

黄绍光教授:AECOPD患者基本上需要医师调整治疗方案。因此,必须对其病情严重程度进行准确评估。原则上首先根据症状判断急性加重状态,再结合加重前后病史、体征、肺功能、动脉血气及实验室检测结果综合评价决定分层治疗。参考AT吖ERS建议,根据COPD急性加重和预后的临床关系把AECOPD严重度分为:I级,门诊治疗;Ⅱ级,需要住院治疗;Ⅲ级,出现呼吸衰竭,需收人ICU。而具体参数包括:FEV1<1′I'可提示严重发作;PaO2<50mmHg,PaC02>7ommHg,pH<7,35提示病情严重,需进行严密监护或人住ICU行无创通气治疗;当无创通气失败(如缺氧进一步加重,pH(7.25)且伴有明显神智障碍,严重血压下降等是病情危重指标,常需要有创机械通气治疗。部分患者还可能有合并症,如冠状动脉粥样硬化性心脏病、左心衰竭、肺栓塞、急性胃黏膜病变等。

阎锡新教授(河北医科大学第二医院呼吸内科,河北省呼吸疾病研究所):AECOPD症状及既往发病情况个体差异较大。除肺功能损害程度不同外,还与肺气肿病理类型及本次加重诱因相关。如支气管炎型肺气肿(又称紫肿型,BB型)咳痰与喘鸣严重,而气肿型肺气肿(又称红喘型,PP型)活动受限明显加重,而咳痰不多。通常,典型COPD在吸烟15~20年形成,并经常出现冬春季感冒后咳嗽、咳痰2周以上;首次住院前3~5年出现活动后气短,首次住院后5年生存率为50%左右,首次插管救治后5年生存率不足25%。BB型多因频发咳痰、喘息发作较早获得诊断,而PP型肺气肿多呈逐渐加重的活动受限,多被患者忽视,首次住院时多已达重度甚至极重度肺气肿。认识COPD演进规律有助于制定长期防治结合的方案并准确评估预后,同时可能提高健康教育效果。

4 AECOPD治疗原则

阎锡新教授:GOLD提出AECoPD的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。而AECOPD的核心问题是气道阻塞加重,诱发加重的因素80%为呼吸道感染,加重后威胁生命的主要问题是呼吸衰竭及其进一步的多器官损伤。因此,可以说通畅气道是AECOPD治疗的中心环节,控制感染是治疗的关键措施,而处理呼吸衰竭及其他并发症是施救成功的保障。具体包括支气管扩张剂、抗菌药物、激素等抗炎治疗及必要时机械通气等。

4.1支气管扩张剂与激素应用 蔡柏蔷教授:与稳定期不同,AECOPD常选择单用短效宀受体激动国际呼吸杂志9013年3月第33卷第5期htJResplr,March⒛13,Vol33,Nα5剂,或联用短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能(FEVl)和低氧血症(PaO2),减少早期复发、降低失败风险、缩短住院时间。短效制剂的优势为起效迅速、代谢较快,适合病情多变需要经常调整用药的加重期患者。但应熟悉药物作用时间,分次给药。如门诊患者可以使用沙丁胺醇(万托林)气雾剂2喷,按需使用;住院患者万托林雾化液2,5~5mg加异丙托溴胺雾化液1mg联合布地奈德混悬液2mg雾化吸入,3~4次/d;喘息严重患者可进一步联合茶碱类,如多索茶碱0,2g∶Q12h静脉点滴。2011年版GOLD建议无论门诊还是住院患者,AECOPD均可使用全身激素。如泼尼松30~40mg口服10~14d有益于缩短急性加重期,较快恢复肺功能。

阎锡新教授:国内许多医师习惯对住院患者尤其有明显气道痉挛的哮鸣音,或纤维支气管镜(插管时)显示气道黏膜水肿才使用全身激素,如甲基强的松40mg,QD或Q12h。一般疗程7~10d,以减少诱发呼吸道再次感染的可能性。国外使用较长疗程激素并没有显示诱发感染证据,可能与其COPD患者平素及加重期抗菌素使用相对较少,气道耐药定植菌少有关。反之,有些AECOPD患者可能合并老年哮喘,气道痉挛明显且持续,需要较大剂量激素;而其中少数患者可能因气道真菌感染导致严重痉挛,需联合抗真菌治疗,需进行个体化处理。

姚婉贞教授:关于激素在AECOPD患者如何发挥抗炎作用及其与哮喘患者的机制差异,使用剂量等还有许多问题需要回答。哮喘使用激素的主要理由是嗜酸粒细胞相关性气道炎症,而AECOPD传统上被认为是中性粒细胞与巨噬细胞为主的炎症,激素适应证不强。但目前研究显示,有些AECOPD患者气道炎症有嗜酸粒细胞参与,甚至下呼吸道病毒感染即可通过RANTEs途径激发嗜酸粒细胞,并进一步诱发气道炎症。这也是体现COPD临床多型性的另一面。

4.2AECoPD抗菌药物与抗病毒治疗 施毅教授(南京军区总医院呼吸内科):虽然不同研究者报道差异较大,但是比较一致的结果包括:60%~8o%的AECoPD诱因为感染。其中约50%可以证明在其早期可以检出病毒;50%患者检出细菌;5%~10%为非典型病原体感染。而⒛%~40%AEcoPD可能为非感染因素诱发,其中大部分难以确定单一诱因。因此,确定是否存在感染及其感染病原是治疗成功的基础。研究显示,通常COPD加重早期1~2d先有上呼吸道感染样症状,表现为发热、全身不适、咳嗽加剧、痰量稍有增加,伴有一定程度气短加重,但少有脓性痰。相继咳痰增多、痰液逐渐变得浓稠,呼吸困难明显加重,并伴随明显喘鸣音。加重早期或轻中度肺气肿细菌感染优势菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌与卡他莫拉菌;终末期肺气肿,特别是近来3个月反复住院或者经常家庭内自行使用抗菌药物者、住院后反复院内感染者逐渐迁移为肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌;延迟有创机械通气患者则以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,甚至嗜麦芽窄食单胞菌为主;2O%~40%患者为混合感染,个别患者合并真菌感染。抗感染治疗原则为分层治疗。依据肺气肿程度、AECOPD严重程度、既往发病频度与治疗效果,结合本次感染证据综合评估。总之,呼吸道脓性分泌物是抗菌药物使用的直接依据,病情严重度与微生物学报告是重要参考。抗菌药物选择具体建议将在第二部分详细讲述。

蔡柏蔷教授:病毒感染诱发AECOPD毋庸置疑。常见病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒及流感病毒。病毒感染进一步诱发细菌感染符合临床规律。但至今为止,除奥司他韦胶囊、扎那米韦吸人剂及金刚烷胺在流感早期(48h内)应用对病毒进一步侵袭正常呼吸道上皮细胞有遏制作用外,尚无证据显示其他所谓抗病毒药物对改善AECOPD进程有益。因此,国内外文献均不推荐使用。

冯玉麟教授(四川华西医科大学呼吸内科):尽管细菌感染并非AECOPD惟一诱发因素,但是鉴于绝大多数AECOPD患者多会呈现气道炎症表现,因此绝大多数患者使用抗菌药物。这与国际指南有距离,需要我们思考。可以理解的是:部分患者即使没有明显脓性痰液,应用抗菌药物后恢复较快,因此要求使用或者自行加用;部分患者合并上呼吸道慢性炎症,特别是鼻炎、副鼻窦炎,即使没有脓痰,使用抗菌药物亦可减少或避免上述慢性炎症加重;另外,本来25%的COPD患者存在呼吸道细菌定植,加重期难以保证不发生细菌增长。因此,适当放宽抗菌药物使用指征在某些患者可能是有益的。

5 呼吸支持治疗与氧疗

黄绍光教授:尽管我国广泛使用机械通气救治AECOPD较发达国家晚了许多年,但是近年来受呼吸与危重症捆绑式发展战略的影响,呼吸机使用普及迅速。鉴于通畅气道作为AECOPD救治的核心理念,危重患者机械通气在抢救中居功至伟。相比之下,对住院患者氧疗的关注程度似有降低。但是,吸氧仍然是AECoPD基本治疗之一。特别是当患者呼吸困难影响基本活动(室内活动,如大小便、吃饭、穿衣、洗漱等)或PaO2低于60mmHg,伴有辅助呼吸肌参与呼吸时应采取1~2I'/min的低流量吸氧;对于合并左心衰竭或肺动脉栓塞的I型呼吸衰竭可以适当高流量吸氧。关于AECOPD机械通气策略。首先要充分认识AECOPD呼吸病生理特点。由于慢性炎症致气道阻塞,呼气相气流受阻更为突出,患者需要较长时间才能实现有效呼出气量,否则肺内残气量逐渐增加,并影响下一周期的吸气潮气量。因此,内源性呼气末气道正压(PEEPi)与肺过度充气成为主要病生理问题。当PEEPi存在时,吸气肌活动开始时和吸气气流不同步,仅在吸气肌产生的玉力超过PEEPi,肺泡内压成为负压后吸气气流方才开始,这样PEEPi成为吸气阈值负荷,增加了呼吸的静息弹性功,显著增加了吸气肌负担;同时呼气不全进一步加重肺过度充气。因此应设置适当高的吸气峰流速(≥60L/min)、低的呼吸频率(10~12次/min)、适当外源性PEEP(3~125pxH2O),以延长呼气时间降低肺充气量;但与急性呼吸窘迫综合征等引起的急性呼吸衰竭不同,若PEEP)175pxH2O,虽能提高PaO2,但影响心输出量和组织供氧。另外,尽量保留自主呼吸,鼓励深呼吸与咳嗽锻炼等措施,减少呼吸机依赖性也是AECoPD通气技术的关键。

马利军教授(河南省人民院呼吸内科):AECoPD患者常伴有不同程度的呼吸肌疲劳或呼吸衰竭,适当放宽无创通气指征,可能降低有创通气几率及相关并发症;有创通气支持时关注“感染控制窗”,如患者痰液明显减少,脓性成分减少,咳痰能力改善(如呛咳反射有效),及时采取“有创-无创序贯通气技术”以减少插管时间,减少通气相关肺炎的发生与加重值得重视。

6 AECoPD治疗的其他问题

6.1AECOPD的非感染诱因 韩芳教授(北京大学人民医院呼吸内科):从各位专家的发言中可以了解,80%的AECOPD以病毒或细菌感染为诱因,但20%的患者急性加重的诱因为非感染性因素,其中睡眠时上气道阻塞是较为常见但容易被忽视的原因之一。经典的COPD患者根据表型分为BB型和PP型,BB型患者多肥胖,肺功能损害轻但呼吸衰竭、肺源性心脏病等并发症的发生早且重,研究发现与存在睡眠呼吸紊乱有关,80%的BB型COPD患者存在典型的睡眠呼吸暂停,不少合并严重的睡眠肺泡通气不足,有些患者在睡眠中呼吸衰竭加重,甚至发生高二氧化碳性昏迷而需要机械通气治疗,尤其在上呼吸道感染、合并胸廓病变时更容易出现。经治疗稳定后,通过过度通气试验和睡眠呼吸监测可以初步判断患者在稳定期应该以长期家庭氧疗还是睡眠无创通气治疗为主。

陈宝元教授(天津医科大学总医院呼吸内科):同意韩芳教授的建议。另外,严重而持续的环境污染同样是AECOPD的诱因之一。近来华北地区为主的灰霾天气使AECOPD有所增加。国外曾有报道,但是我国缺乏流行学调查。呼吸界同道应该携手研究并提出防治建议。

郑劲平教授(广州医科大学呼吸病研究所):除了上述抗感染、支气管扩张剂及必要的机械通气之外,强化化痰治疗对于改善气道通畅性非常重要。具体方法包括雾化吸人、口服与静脉制剂。某些患者咳嗽、咳痰症状明显,适当延长化痰治疗可能有益。

6.2 AECOPD预防措施 王长征教授(解放军第三军医大学附属新桥医院呼吸内科):AECOPD的防治,从根本上讲,“防”是关键。哮喘也是呼吸系统常见的慢性疾病,近年来哮喘的规范化治疗极大地降低了哮喘的急性加重住院率,目前急性哮喘的住院率已经非常低。然而,AECOPD仍是呼吸内科住院的最主要病种。更重要还是,AECOPD对疾病进展有重要影响。急性加重越多意味着疾病进展越快和急性加重的风险越高。ECLIPS研究显示,过去有1次急性加重患者在未来发生急性加重的风险是没有急性加重患者的2.2倍。而有2次以上急性加重患者的风险将增加到5,7倍。对急性加重以后患者恢复的时间过程研究显示,75%的患者肺功能恢复需要1个月以上,少数患者(7%)甚至需要3个月以上才能恢复。GOI'D指出COPD是“可防”的疾病。同样,AECOPD也是可防的。TORCH研究结果显示,沙美特罗/氟替卡松治疗可以减少25%的中重度AECOPD发生,减少17%需住院治疗的急国际呼吸杂志⒛1多年3月第33卷第5期htJRespIr,Marcl△⒛13,Vol33,No5性加重。其他的研究也显示,吸入糖皮质激素、吸人糖皮质激素+长效助受体激动剂、长效抗胆碱能药物、磷酸二酯酶4抑制剂以及羧甲司坦等都可以不同程度地减少AECOPD。但是,目前对COPD的治疗疗效还远不理想。预防AECOPD比哮喘急性加重更为困难。在目前阶段,除了药物治疗,还应该采用综合防治方法,包括戒烟、注射疫苗、康复训练及患者的长期管理等。但完全可以相信,通过科学的预防方法,可以进一步地减少AECOPD的发生,改善CoPD患者的健康状态,提高患者的生活质量,最终延长生命并减轻AECoPD的疾病负担。

韩芳教授:谈谈AECOPD的客观监测。COPD是一种慢性病,其急性加重也是一个渐进的过程。应用物联网远程医学技术家庭监测稳定期COPD患者的呼吸、肺功能或血氧饱和度可以动态观察相关指标的变化并客观预测急性加重发生可能,这一点在`b血管科慢性充血性心力衰竭患者家庭长期管理中已经得到应用。

白春学教授(上海复旦大学中山医院呼吸内科,上海呼吸病研究所):首先,我非常赞同物联网技术对睡眠呼吸障碍性疾病及COPD的检测。我们开展这项工作5年来有深刻体会,对于早期发现、及时指导这些患者治疗非常重要。我想强调:AECOPD的预防必须包括COPD的规范治疗。在发达国家,常见疾病的指南或专家共识主要由社区全科医师完成,这些医师按照指南为所辖每一例患者建立健康档案,非常熟悉患者疾病状态,包括病因、病史、肺功能、危险因素、合并症等等,定期随访落实防治结合的医疗保健。所用药物也比较规范,不像我们的患者自行加减包括抗菌药物在内的几乎所有治疗,但对自己的病情缺乏客观科学的评估。因此,我们需要加强COPD健康教育。另外,关于2011年版GOLD全球策略我谈谈个人观点。大家熟知COPD是以气流阻塞为病生理特点、以呼吸困难为主要症状的慢性气道疾病。胸部CT对其肺部病理损伤、肺功能检测对其肺通气状况评估是不可取代的。一方面我们要认识到不同患者病因、诱因及疾病严重程度的差异带来的临床症状的多形性,但也必须认识到肺功能检查对疾病严重程度评估的客观性。由于患者主观感受、耐受能力、文化层次等的差异,依靠欧洲呼吸困难评分、简化的生活质量评分(CAT)作为病情分级的主要参考指标存在许多问题。而且试图把症状、生活质量评分、肺功能、危险因素(急性加重频度)综合起来,将COPD分成A、B、C、D四个类型的建议在临床实践上较繁琐,其科学性和严谨性也有待检验,因为这些指标难以准确地反映CoPD病理和病生理改变。建议在原来大家熟悉的COPD四期分级基础上,保留原来评价标准,加上症状评估、急性发作分为4个A、B期(表1),供参考。