外伤后脾破裂合并白血病１例报告

1　病历摘要

患者，男，47岁，主因“左侧腹部创伤后诉左上腹疼痛1d”于2013年10月15日入院。1d前，患者劳动时不慎撞击左侧腹部，随即感左上腹隐痛，伴晕厥1次，于当地医院就诊，行CT示腹腔积血，输液、输血治疗(具体不详)后患者腹痛无缓解，伴乏力、头晕、心累。第2天转院到我院急诊科，患者已出现休克征，腹穿抽出不凝血，外科会诊考虑脾破裂、失血性休克，急诊在全身麻醉下行剖腹探查、脾切除，术中见腹腔内有约2500ml不凝血及血凝块，脾脏大小约24cm×15cm× 7cm，脾脏脏面包膜呈广泛撕脱性破裂，延至脾门，伴活动性出血。实验室检查回示：血常规WBC14785×109/L，镜检可见大量幼稚细胞和原始细胞。考虑白血病，但无法分型，请血液科会诊后考虑急性白血病或慢性白细胞急性变，给予了羟基脲以及地塞米松。术后约8h患者逐渐出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，反复复查血气均提示低氧血症，氧饱和度不能维持正常，转入ICU，经呼吸机通气不能缓解，且出现少尿，血压进行性下降，代谢性酸中毒，复查床旁胸片，提示双肺片絮状影，要考虑肺水肿可能。于入院14h后，患者心跳呼吸停止，抢救无效死亡。直接死亡原因ARDS，导致ARDS的原因考虑白细胞瘀滞及失血性休克。术后脾脏病理检查回示：淤血性脾肿胀，伴外伤性脾破裂。

2　讨论

诊断方面，该患者在较轻外力下出现脾脏破裂，手术发现脾脏明显增大，说明既往已为病脾。该病脾轻微外力即可能导致破裂，或咳嗽、用力排便等增加腹压，甚至休息时自发性破裂。血常规提示WBC14785×109/L，镜检可见大量幼稚细胞和原始细胞，要考虑白血病，但无法分型。患者来院时病情危重，无法追问既往病史，发病后很快导致死亡，未能行骨髓穿刺检查。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除CML(慢性粒细胞白血病)急性变外，巨脾罕见，该患者脾脏显著增大，大小约24cm×15cm×7cm，脾破裂是白血病的严重并发症，尤以CML多见[1]。根据以上实验室检查结果推断其为慢性粒细胞白血病急性变[2]。综上，入院诊断要考虑：外伤性脾破裂，失血性休克，慢性粒细胞性白血病急性变。　　治疗方面，入我院后及时地针对失血性休克予以了补液、输血、止血，并在较短时间内行了剖腹探查、脾切除手术，纠正了导致失血性休克的病因。诊断白血病后给予了羟基脲、地塞米松治疗，对症处理了酸中毒以及高尿酸血症，但因患者大量白血病细胞侵润肺血管床，引起呼吸窘迫、顽固性低氧血症[3]，而手术打击，以及重度感染，加重呼吸困难，最终导致ARDS(急性呼吸窘迫综合征)。ARDS需适量限水，但白细胞计数极高，为了减轻白细胞瘀滞，需要大量补液、水化，治疗上存在严重矛盾，总体预后极差。虽经过了积极抢救，但患者仍在短时间内死亡。　　从这个患者身上，我们也要吸取一些教训，患者腹部撞伤后应首先判断是否有内脏破裂出血，细致的查体、腹部CT检查或B超检查是必要的，在发现血红蛋白下降趋势时应考虑到内脏破裂可能，诊断性腹穿抽出不凝血时更要尽快确诊。　　该患者在当地医院查血常规时的白细胞计数不详，但到本院后复查的血常规提示白细胞明显升高，不能单纯以应激所致白细胞升高解释，血液内科医师急会诊后考虑为急性白血病或慢性白血病急性变，本院不能做白细胞单采清除，给予了羟基脲以及地塞米松处理。此时纠正失血性贫血可采用成分输血，如去白悬浮红细胞，或输血浆，避免进一步加重白细胞淤滞。　　患者大量输血、补液水化后，尿量只有数十毫升，其少尿的原因为急性肾衰竭，一方面是由于休克时肾灌注不足，另一方面考虑有白细胞淤滞堵塞肾小管。急性肾衰竭时进行血液滤过可清除多余的水分，一定程度上可以减轻ARDS。　　该患者为慢性粒细胞白血病急性变合并外伤后脾破裂，总体来说病程进展快且凶险，救治成功率低，虽经积极抢救仍未能挽救其生命。通过分析该病例可对类似患者的诊治、术后随访提供部分参考。

3　参考文献

[1]　刘彤华病理诊断学[M]北京：人民卫生出版社，1994：682

[2]　张福明，袁长吉，张淑芹，以急淋为起始的慢性粒细胞白血病骨髓形态学及分子生物学特点[J]吉林医学，2003，24(5)：410

[3]　陆再英，钟南山内科学[M]第7版北京：人民卫生出版社，2008：605

[收稿日期：2013-10-28　编校：李兵/郑英善]