右美托咪定复合瑞芬太尼在睑袋整复术中的应用

睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形，多见于40岁以上中老年人，部分青年人也可发生，多与家族遗传有关，睑袋的出现是中面部衰老的主要特征之一川。睑袋整复术是有创精细手术，可给患者造成一定程度的痛苦。我们旨在研究右美托咪定复合瑞芬太尼可唤醒麻醉在睑袋整复术中应用的可行性和安全性。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为南京医科大学第二附属医院2010 年10月至2013年3月门诊收治的部分患者50例， ASA分级I一II级，年龄30一45岁，平均(36±8.6 )岁，男12例，女38例。采用双育法，按随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，各25例。患者无阿片类药物滥用史，无明显心肺疾患，无呼吸道感染症状。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过，且患者均已签署知情同意书。

二、方法

术前所有患者禁饮禁食患者人室建立静脉通道，常规监测bp, HR, RR, Sp02，鼻导管吸氧3 4 L/min，观察组患者将右美托咪定0. 8 ug/kg用输液泵(浙江大学医学仪器有限公司，批号:0493412) 10 min内泵人，对照组患者静脉注射咪达哩仑 0. 04 mg/kg。手术开始时2组均以1%利多卡因加 1:20万的肾上腺素局部浸润麻醉，观察组持续泵入右美托咪定0.3 u·kg-1·h-1 +瑞芬太尼0.05 ug· kg-·min-1，对照组持续泵人与观察组同等容量的生理盐水，手术结束时停药。术中若发生低血压 (血压低于基础值30%)给予麻黄碱5 mg; HR < 60 次/min为心动过缓，HR < 50次/min给予阿托品 0. 3 mg;发生呼吸抑制(Spo2 < 90%.且持续时间> 10s)时减少药物输注量，并唤醒患者深呼吸。

三、监测项目

①记录给药前、给药后5 min、手术开始时、术中、术毕、术后5 min的平均动脉压(MAP),HR, RPM , SpO2.②麻醉效果:以Ramsay镇静评分为标准，1分为患者清醒并焦虑;;2分为患者清醒合作;3 分为患者人睡，口齿不清;4分为患者嗜睡，但对呼 叫有反应;5分为患者嗜睡，但对推动有反应;6分为患者嗜睡，对外界刺激无反应。其中2一4分为镇静满意，5一6分为镇静过度。术中患者若明显躁动，甚至喊叫不能手术，需加深麻醉或改全麻继续手术。 ③记录2组患者手术时间、苏醒时间(从停药到能够准确回答所提问题且无嗜睡症状)、不良反应发生情况及药物干预情况。④术后30 min对患者和术者进行满意度调查，分为差、一般、尚好、好4个级别，并询问如果再做同类手术是否愿意选择此类麻醉方式。

四、统计学分析

采用SPSS 17. 0软件进行统计学分析，计量资料以均数士标准差(x士s)表不，采用‘检验，计数资料以t检验进行分析，P < 0. 05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况 2组患者年龄、性别、体重、手术及苏醒时间差异均无统计学意义(P > 0.05，表1).

二、生命体征 2组患者SpO2,维持在95%一100%安全范围之内，RR无明显差异。术后MAP和HR与给药前无显著变化，差异无统计学意义(P >0.05)。对照组患者在各时间点MAP , HR无显著变化(P>0.05); 观察组患者给药后5 min、手术开始时、术中及术毕各时点的HR较给药前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，有2例患者需要阿托品干预，但术后恢复至给药前水平(P >0.05);观察组患者MAP在给药后5 min、手术开始时较给药前略有下降，但无统计学意义(P>0.05),2组患者的HR相比较，在给药后5 min、手术开始时、术中及术毕差异有统计学意义(P < 0. 05，表2).

三、术中不良反应 二组患者呼吸抑制、恶心、呕吐及嗜睡的发生率呈兰无统计学意义(P>o.05>，心动过缓发生率观反组明显高于对照组(P < 0. 05，表3).

四、麻醉效果评分 观察组患者Ramsay镇静评分与术后满意度调查显著高于对照组(P < 0. 05，表4)，观察组有2例息者镇静评分低于2分，远低于对照组的19例，对照组有3例患者要求静脉辅助用药，有18例患者术中躁动但能配合完成手术二术后调查显示观察组 25例均愿意再次选择此类麻醉方式，比对照组的人数(12例)明显增多(P<0.05)。 讨论 睑袋整复术是有创精细手术，手术中最常用的是传统的利多卡因局部浸润麻醉[2]，该麻醉方法虽然操作简单，容易掌握，但存在麻醉效果不完善、剂量难以掌握等缺点[3]，术中患者常感觉紧张、焦虑、疼痛而影响手术的进行，甚至术后造成心理阴影。本研究结果也充分表明，在局部麻醉下手术，术后患者和术者对手术的满意度较低，也证明了以上观点。

瑞芬太尼是人工合成的最新的超短效能的阿片受体激动药，具有起效快，作用时间短，镇痛作用强的特点，不论持续静滴时间长短，停药后10 min均能迅速清除[4]，在国内外门诊手术的麻醉中被广泛应用[5-6]。瑞芬太尼作为一种阿片类药物，对呼吸系统有一定的抑制作用，Blair等研究瑞芬太尼在分娩镇痛中静脉自控镇痛(PC A)以0. 25 0. 50ug · kg-1单次给人并且锁定时间2 min，以有或无背景输人(0. 025一0. 050 ug · kg -1 min-1)，对于分娩时产生的疼痛能起到很好的抑制作用，且对产妇及胎儿无明显的呼吸抑制，说明其呼吸抑制作用与用药量和注药速度有一定关系。在iVledina 等研究中，用2种不同速度的瑞芬太尼输注来比较在电冲击波碎石中的镇痛作用和不良反应，小剂量的瑞芬太尼（0. 50ug · kg-1min-1)，足以发挥镇痛作用，且不良反应少在本研究中，采取恒速泵人小剂量的瑞芬太尼（0. 50ug·kg-1min-1)，加之其快速清除作用，瑞芬太尼组仅有2例患者发生短暂呼吸抑制，手术暂停并唤醒患者，嘱其深呼吸后呼吸抑制缓解，输注速度改为（0. 40ug·kg-1min-1)，手术继续进行，术中末再发生明显呼吸抑制，术后分析原因可能与患者对瑞芬太尼比较敏感，属于个体差异另外，瑞芬太尼对患者的意识影响很小，这使得即使出现呼吸抑制，也可以通过唤醒患者的方法缓解缺氧。值得注意的是，瑞芬太尼和其他阿品类药物一样，有恶心、呕吐等不良反应，但本研究结果发生率却很低，这可能与瑞芬太尼的注药速度和用药量较少有关。

瑞芬太尼不能提供良好的催眠，为完善麻醉效果，需要与对呼吸系统无抑制作用的镇静药物联合应用，我们选用了右美托咪定。右美托咪定是高选择性的a2肾上腺素能受体激动剂，对肾上腺素能受体的亲和力比可乐定高8倍，其a2/a1,受体活性比为1620: 1 ;其有效剂量小，代谢快，具有中枢抗交感 作用，同时具有一定的镇静、镇痛和抗焦虑作用。右美托咪定代谢受肝肾功能影响小，代谢产物没有活性[10]，月_能产生近似自然睡眠的镇静状态，而无明显的呼吸抑制[11]。除此之外，有报道称，右美托咪定的使用剂量达到推荐剂量的10一15倍，在吸人空气的条件下，SPO2及PEFCO2仍能维持在正常范围内，本研究中右美托咪定的研究剂量远小于此剂量，因而很少发生呼吸抑制的情况。右美托咪定镇静、镇痛、对呼吸影响弱的特性使其在临床上的应用非常广泛，尤其在监测麻醉中的应用。有研究表明，右美托咪定复合阿片类药物在监测麻醉中取得良好效果，这与本研究结果相符合。有报道右美托咪定复合阿片类药物的应用过程中，右美托咪定能减少术中阿片类药物的使用剂量，进而可以降低应用阿片类药物引发呼吸抑制的几率及恶心呕吐等不良反应[15]，本研究结果也证实了此观点，但本研究中瑞芬太尼应用的总剂量因为没有对照研究，所以未做进一步的统计，右美托咪定对瑞芬太尼使用剂量的影响程度，有待于进一步的研究证实。 值得关注的是右美托咪定具有抗交感神经活性的作用，降低循环中儿茶酚胺水平，可能导致低血压和心动过缓[6]，除此之外，右美托咪定对血流动力学的影啊取决于它对外周还是中枢的。受体占优势，快速注药兴奋外周的。a2受体，引起血管收缩，血压短暂上升，由于中枢的。a2受体很快占优势，出现血压缓慢降低和心率减慢。本研究中无一例需要处理的低血压，这可能与选择的样本量较小有关，或纳人的研究者大都是青壮年且已排除心肺有疾患者，再者手术刺激引起的交感兴奋可能均衡了右美托咪定的抗交感作用，具体原因有待进一步研究证实。本研究中观察组25例中有2例出现心动过缓，使用阿托品处理后，都得到有效的改善。

在木研究中，观察组25例中23例术中Ramsay} 镇静评分为2一4分，且镇痛完善，术后调查患者和术者，对本麻醉方式非常认可，均表示再做此类手术时可以接受本麻醉方式。本研究采用的Ramsay镇静评分主观性比较强，有一定的局限性，若采用脑电双频谱BIS来判定，结果可能更准确。 综上所述，右美托咪定复合瑞芬太尼可安全有效地应用于睑袋整复术，术中血流动力学平稳，镇痛效果确切，术后患者和术者满意度较高，值得临床推广。但须注意右美托咪定的负性心率作用，需密切监测，及时处理。

参考文献

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