肺癌支气管镜下形态与组织病理细胞学对照研究

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温励志  山西省阳泉市，阳泉煤矿集团总医院呼吸内科

杨学智　山西省阳泉市，阳泉煤矿集团总医院病理科

支气管镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法，肺癌在支气管镜下所见与病理组织学类型具有一定关系，了解这种关系有助于提高支气管镜下对肺癌的诊断和鉴别诊断。我们对133例肺癌患者的支气管镜检查所见与病理组织学检查结果进行对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1996年8月至2006年10月门诊及住院患者支气管镜检查资料拟诊为肺癌者259例，经刷检涂片活检支气管肺泡灌注反应证实，部分病例经术后病理证实的肺癌患者133例，男120例，女13例;年龄40～78岁，平均年龄62岁;中心型肺癌120例，周围型肺癌13例。检查前均经详细询问病史、体检、X线胸片检查，部分患者行胸部CT检查。

1.2 使用仪器 Olympus BF2T10型纤维支气管镜和Olympus BF TYPE1 T160型电子支气管镜，配套使用的lympus CLE4U型冷光源和Olympus EXERA CLV160型氙灯冷光源。取标本分别采用BF15C型和FB34C1型活检钳、BC-5C型细胞刷以及抚顺市宝星卫生塑料厂生产的肺泡灌洗液收集器。

1.3 检查方法 术前用药、局部麻醉、操作步骤均按2000年中华医学会呼吸病学会制造的纤维支气管镜临床应用指南中推荐的方法进行[1]。镜下发现病变，则在病变支气管内依次进行、支气管黏膜活检和刷检。未发现病变，则根据胸部影像学所见，最好在X线透视引导下在病灶所属的支气管内依次进行支气管肺泡灌洗、透壁肺刷检和咬检。收集支气管肺泡灌洗液10～30 ml，刷检涂片2张和活检组织分别置入95%乙醇和10%甲醛溶液中固定，常规石蜡包埋切片。刷片和切片常规HE染色。参考1999年WHO肺癌组织学分类法将肺癌，分为鳞癌、腺癌、未分化癌和未分型4类。

2 结果

2.1 支气管镜检查所见 肺癌最常发生于叶、段支气管。病变累及部位：气管1例，隆突2例。左侧68例，其中左主支气管11例，左肺上叶支气管40例，舌段支气管5例，下叶12例。右侧88例，其中，右主支气管8例，上叶30例，中间断支气管8例，中叶17例，下叶25例。16例病变累及双侧2个和2个以上部位。镜下所见呈增生型改变者83例(62.41%)，浸润型改变者42例(31.58%), 2型兼有者8例( 6.01%)。

2.2 细胞学及组织病理检查 刷检细胞学检查诊断鳞癌47例，腺癌2例，鳞腺癌1例，小细胞癌2例，未分型癌细胞2例。支气管肺泡灌洗细胞学检查诊断鳞癌7例，未分型细胞癌2例，腺癌1例。病理组织活检诊断鳞癌35例。手术标本病理诊断37例，其中，鳞癌23例，腺癌9例，鳞腺癌2例，混合癌1例，肉瘤1例，小细胞癌1例。

2.3 支气管镜下所见与组织细胞学类型的关系 鳞癌104例，其中心型者99例，占中心型肺癌的82.5%)(99/120)，其中支气管镜下改变为增生型者65例，占65.65%;支气管镜下改变为浸润型者34例，占34.34%。鳞癌周围型者5例，支气管镜下均呈浸润性改变。11例腺癌，其中心型和周围型者大致相等(6/5)，镜下形态除1例表现为增生伴浸润外，其余都呈浸润型改变。混合癌4例(3例为手术证实)。其中1例为周围型，3例为中心型，后者于支气管镜下均呈增生性改变。组织病理学类型：3例为鳞腺癌，1例为鳞腺癌、类癌和肉瘤混合癌。1例小细胞未分化癌支气管镜下呈增生型(息肉样)改变，2例小细胞癌分别呈增生型和浸润型改变。

3 讨论

3.1 肺癌发生部位 肺癌常发生于叶、段支气管。其发生部位右肺多于左肺(88/68),右侧中下肺多于上肺(50/30);左侧上肺多于下肺(40/12，不包括发生在对应于右肺中叶的左肺舌段的5例)，本组资料中肺癌发生的部位与其他学者报道的结果不同[2，3]。

3.2 不同病理类型肺癌的比率 因为原发性肺癌形态复杂，而且组织病理学分类不一致。所以各文献报道的肺癌各组织类型比率不一，有学者认为，所有肺癌组织都来自未分化细胞，而未分化细胞在各种内环境因素影响下，可向不同方向分化，因而表现形式各异。这就解释了肺癌成分的多样性和各种组织类型的转变。对于支气管镜所取标本的病理诊断，鳞癌、腺癌或大细胞未分化癌的分型诊断易出现误差[4]。多数报道肺癌类型以鳞癌为主，其次为腺癌，再次为小细胞未分化癌[5]。目前认为小细胞未分化癌是肺小细胞癌的同义词，用语已不再使用[6]。

3.3 肺癌支气管镜下形态 一般将中央型肺癌的支气管镜下改变分为增生型(直接征象)和浸润型(间接征象)。增生型表现为菜花状、结节状、息肉状或乳突状突起入腔内，其肿瘤边界清楚，部分表面有坏死、出血或覆盖伪膜。周围支气管粘膜正常，浸润型表现支气管黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡，粘膜也可增厚，出现纵行皱襞，管腔变窄甚至闭塞[7]。肺癌是支气管上皮细胞恶性增生所形成的实体肿瘤，在病理大体解剖上也为实性肿物，但在支气管镜下能见到癌的直接征象，即新生肿物者仅60%左右,因此，应仔细检查有无肺癌的间接征象。间接征象的成因可能有：(1)癌沿支气管壁浸润扩展;(2)癌的侵袭引起局部淋巴或血循环障碍;(3)所见病变为癌体的周边，黏膜局限性坏死者可能就属这种情况。因此，对于表现为间接征象的可疑病变，应多部位活检[3]。

3.4 肺癌支气管镜下形态与病理类型的关系 本组资料中鳞癌以增生型病变为主，占80%以上，活检阳性率高。有些表面光滑呈息肉样改变的肿瘤需与炎性肉芽中鉴别，此种形态的肿块，活检部位以肿块基底部为宜，应多取、深取、反复取[7]。11例腺癌以浸润型为主，与很多相文献报道一致。未分化癌可呈增生型或浸润型生长。小细胞癌常见原发肿块[8]，支气管镜下常见增生型改变，但也有文献报道支气管镜下主要呈浸润型改变[7]。本组资料中小细胞癌病例少，得不出倾向性结果。

中央型肺癌中鳞癌占第一位,中央型肺癌中各组织类型在癌在支气管镜下的表现均以直接征象，尤其增生型改变为主。中央型肺癌支气管镜下不同的形态改变反映不同组织学类型的生长方式。鳞癌大部分由近肺门处较大的支气管粘膜上皮鳞状化生、癌变而成，向腔内呈菜花样生长，向肺实质内直接浸润扩展。小细胞未分化癌多发生于支气管粘膜上皮内的嗜银细胞，呈浸润性生长。腺癌发生于支气管粘膜上皮和腺体，多属周围型。

肺癌的支气管镜下形态与肺癌的病理组织学之间存在一定关系，但最终的诊断和组织学分型取决于病理学诊断结果。

【参考文献】

1 中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜临床应用指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2000，23：134135.

2 朱坤寿，佘志廉，张乐道，等. 纤维支气管镜诊断肺癌923例报告.福建医科大学学报，2000，34：6061.

3 林耀广，刘春艳，王虹，等.肺癌在支气管镜下的特征.中华内科杂志,1998,37:235238.

4 李强主编.呼吸内镜学.第1版.上海：上海科学技术出版社，2003. 103111.

5 岑玉兰.经纤维支气管镜活检诊断的原发性肺癌165例临床与病理对照分析.临床荟萃,1999,14:975976.

6 孟宇宏，张建中主译.肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学.第1版.北京：人民卫生出版社,2006.2731.

7 刘长庭主编.纤维支气管镜诊断治疗学.第1版.北京：北京大学医学出版社,2003. 9394.

8 朱元珏，陈文彬主编.呼吸病学.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.10111070.