心脏术后合并真菌感染51 例临床分析

作者：许卫江,刘彬,梁艳娥

作者单位：武汉亚洲心脏病医院IC U ，湖北武汉　430022
  
   【摘要】  　　目的：分析和总结体外循环心脏手术后合并真菌感染的临床特点及耐药情况。方法：对51 例体外循环心脏直视术后继发真菌感染的临床资料进行统计分析，分析术后培养分离出的78 株感染真菌的药敏试验结果。结果：心脏术后长期使用广谱抗生素及皮质激素、机械通气、气管切开、A P A C H E Ⅱ 高评分、全肠外营养及侵入性检查治疗等均是真菌感染高危因素。心脏术后真菌感染部位以下呼吸道为主，其次为血液、静脉导管顶端，继之为泌尿系。大多数真菌菌株对两性霉素B 、5 -氟胞嘧啶敏感，对大扶康及伊曲康唑部分耐药。结论：合理使用广谱抗生素和糖皮质激素，尽量减少不必要的侵入性操作，加强全身营养及脏器功能支持，改善肠道微生态平衡，密切监测真菌感染的一切临床迹象，注重预防及经验性治疗；治疗上应选择敏感、毒副作用轻的抗真菌药物。

   【关键词】  心脏手术；感染；真菌

　　Clinical analysis of 51 cases of fungal infection post cardiac surgery

　　X U W eijiang ，LIU Bin ，LIA N G Yan2e

　　ChineseJournal of Cardiovascular Rehabilitation M edicine ，2007 ，16 （4 ）：377

    Abstract：Objective ：To explore the clinical characteristic and drug resistance of true fungal infection in open cardiacsurgery .Methods：Statistical analysis of 51 cases of true fungal infection post cardiac surgery ，and the analysis of drug susceptibility of 78 cases positive cultures for fungalinfection were performed .Results ：The risk factors of true fungalinfection were the use of extended2spectru m anti2microbial agents and corticosteroid therapy 、mechanical venti2 lation 、high A P A C H E Ⅱ grade 、total parenteral nutrition 、invasived operation and treatment .The most co m mon
sites of infection were respiratory tract ，followed by blood ，top of venous duct，urinary system .M ost true fungalpathogens were sensitive to am photericin B 、5 -Flurocytosine and co m mon antibiotic to fluconazol、itraconazole .Conclusion ：The proper use of anti2microbial agent and corticoteroid ，grasp the indication of intervened diagnosis andtherapystrictly ，nutrition and organ support should be supervised .Its risk factors should be avoided .

    Key words ：Cardiac surgery ；Infection ；True fungus

　　随着体外循环技术及心脏外科手术的不断进步以及心脏移植的不断开展，使得大量心功能衰竭及终末期心脏病患者得到手术救治。术后广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素的临床广泛使用，以及更多的有创监测与治疗的临床应用，使得心脏术后真菌感染的发病率与死亡率日益增多。为了解心脏术后真菌感染临床特点，本文就2006 年1 月， 2006年12 月发生的51 例心脏术后真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    51 例真菌感染病例中，男33 例，女18 例，年龄29 ， 79 ，平均（61136 ±16127 ）岁。真菌感染患者原发病及手术情况：冠心病搭桥手术12 例，风心病及老年瓣膜病行瓣膜置换手术15 例，瓣膜置换联合搭桥手术5 例，大血管手术10 例，先心病畸形矫治手术6 例，心脏移植手术3 例。

    1.2 标本的收集

    本组所有患者均经历气管插管或气管切开。使用培养专用的无菌痰液收集器吸取下呼吸道分泌物作为痰标本或以纤维支气管镜刷检物作培养；用无菌管获取尿液标本；血培养及各种导管顶端物置于细菌培养瓶中培养。

    1.3 真菌的分离鉴定及药物敏感试验方法

    所有临床标本经Sabourand 培养基培养； 若有真菌菌落生长，经科玛嘉念珠菌显色培养基及A PI-20C A U X 酵母菌鉴定培养基（ 法国梅里埃公司生产）逐步培养分离鉴定；药物敏感试验采用酵母样真菌快速药敏试验试剂盒并判定结果（试剂盒由
温州市康泰生物科技有限公司提供）。质控菌株为标准菌株白色念珠菌。

    1.4 深部真菌感染的诊断标准

　　根据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，真菌感染诊断标准为：同一种标本（血、尿、痰等）连续3 次以上涂片找到菌丝或培养出同一种真菌，结合临床表现确定诊断，肺部感染还需X 线胸片证实。

    1.5　统计学处理

    资料中计量资料以均数±标准差（珚x±s）表示，采用组间t 检验；率的比较采用x2 检验，对与术后真菌感染有关的危险因进行多因素Logistic 回归分析，P ＜ 0105 为差异有显著性。

    2 结　果

    2.1 本病高危因素

    51 例术后患者气管插管呼吸机辅助均超过3 d ，全部病人术后均应用了广谱抗生素治疗。对与心脏术后真菌感染有关的危险因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出A P A C H E Ⅱ （见表1 注）评分、住IC U 时间、气管插管或切开、全肠外营养、连续性肾脏替代（C R R T ） 治疗、主动脉内气囊辅助
（IA BP ）治疗、应用广谱抗生素10 d 或以上、使用糖皮质激素10 d 或以上为高发危险因素。见表1 。

    2.2 临床表现

    临床表现随真菌感染部位的不同和感染的深部真菌菌种的不同而异，且表现不典型，症状体征无特异性。主要表现为高热，特别是在细菌感染发热抗生素控制后再次出现的发热，再次升级或联合使用广谱抗生素后无改善；体温呈稽留热或不规则热。

　　出现口腔溃疡或白斑；呼吸道痰液呈白色或胶冻样粘痰；出现尿频、尿急，尿液有白色絮状物沉淀；X线胸片呈弥漫性团絮状阴影或斑片状阴影等。

    2.3 真菌感染菌种分类与部位分布

    本组51 例术后真菌感染的患者中，共计培养分离出真菌78 株，其中白色念珠菌52 例，热带念珠菌14 例，光滑念珠菌5 例，近平滑念珠菌3 例，克柔念珠菌3 例，曲霉菌1 例。感染部位：以下呼吸道最多见，有39 例次，其次是泌尿道（7 例次），血液（10 例次），各种导管（12 例次）。其中2 个部位均培养阳性的有17 例。合并细菌感染有36 例。

2.4 真菌感染药敏情况

    将分离到的真菌对5 种临床常用抗真菌药物进行药敏试验，78 株真菌耐药结果见表2 。

    3 讨　论

　　真菌感染高危因素分析：随着体外循环技术和心脏外科技术的不断进步，心脏移植以及其他重症复杂心脏病手术的开展越来越多，也使得心脏术后危重病人真菌感染的发病率与死亡率日趋增高。分析相关高危因素如下：① 心脏移植术后免疫抑制剂及糖皮质激素的长期应用，体外循环术后糖皮质激素的应用：在抑制免疫反应和炎症反应的同时，使吞噬细胞功能减弱， 影响淋巴细胞的结构和功能，从而抗体形成减少，抑制干扰素的形成和活性，导致真菌感染的发生；② 在预防及治疗术后细菌感染时，广谱抗生素特别是第三代头孢霉素、喹诺酮类抗生素及碳青酶烯类抗生素的长期使用，杀灭了大量敏感细菌及肠道厌氧菌，破坏了肠道内微生态平衡，导致机体重要菌群失调，使得真菌大量繁殖而致病［1 ］。本组真菌感染者中均使用过广谱抗生素，疗程均超过10 d ，从而使机体正常菌群关系遭到破坏，真菌得以繁殖而致病；③ 本组患者术后均给予气管插管、中心静脉置管、挠动脉置管和留置尿管，其中气管切开7 例，放置Swan -Ganz 导管45 例，C R R T 治疗19 例，IA BP 治疗11 例。心脏术后较多的侵入性监测与治疗，使得机体生理防御屏障遭到破坏，条件致病菌得以进入机体深部导致真菌感染；④ 全肠外营养（T P N ）：T P N 溶液为高渗液体，p H 值偏酸性，是真菌生长的适宜条件［2 ］， 同时长期的T P N 可导致胃肠粘膜受损萎缩，促进肠道细菌、真菌易位，也是真菌感染的重要因素之一；⑤心脏术后危重患者多脏器功能损害发生率高、A2P A C H E Ⅱ 评分高、机体免疫功能减退，抗炎因子（如白介素-2 等）产生减少，致T 淋巴细胞增值能力减弱，加之入住IC U 时间长、更多交叉感染机会，均是术后真菌感染重要诱因；⑥ 南方的温暖潮湿也为IC U 真菌的繁殖创造了良好的自然条件。

　　真菌感染的预防治疗：心脏术后真菌感染危害严重，病死率较高，本组资料的死亡率为1717 %。因此术后真菌感染的早期诊断与早期治疗尤显重要。临床上对于伴有真菌感染高危因素及以上种种真菌感染临床迹象（包括不明原因意识障碍、器官出血，肝功能损害等） 者， 应该高度怀疑存在真菌感染，并应积极进行早期经验性抗真菌治疗，以期尽早扭转病情。另外在广谱抗生素尤其是碳青酶烯类抗生素应用超过7 d 后， 都应该注重真菌感染的预防：给予大蒜水、碳酸氢钠液口腔护理，预防性应用大蒜素或氟康唑，并且注意给予全身支持治疗（输入新鲜全血、血浆及丙种球蛋白等）。尽早给予适量肠内营养开发胃肠道，补充肠道的正常菌群（乳酸杆菌、双歧杆菌等），监测大便菌相、纠正肠道菌群失调。并应尽早拔出或更换侵入性导管，减少侵入性治疗，防止导管相关性真菌感染的进一步加重。

　　近年来，真菌感染以白色念珠菌和热带念球菌最常见［3 ］，本组资料白色念珠菌占6617 %，热带念珠菌占1719 %。本组药敏结果显示5 -氟胞嘧啶、制霉菌素耐药率较低，但是因为毒副作用大及制霉菌素口服不吸收，所以临床应用较少。口服制霉菌素可用在预防与治疗肠道真菌感染。氟康唑与伊曲康唑对深部念珠菌感染疗效较好，氟康唑尤其对心脏术后常见的白色念珠菌和热带念珠菌感染敏感性较好。但是随着氟康唑的临床广泛应用，真菌感染的菌种逐渐增多，目前逐渐开始出现了除白色念珠菌以外的其他菌株， 如光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等，并且对氟康唑耐药的白色念珠菌及其他真菌菌株也呈增多趋势［4 ］。这可能因为长期以来抗真菌治疗手段少、药品单一，临床广泛应用氟康唑有关。

    从本组资料上看两性霉素B 治疗真菌感染效果肯定，但由于其毒性较大，需逐渐加大用量，剂量短时间难以达到治疗剂量，以及寒战、高热、呕吐等副作用，限制了其临床应用；而两性霉素B 脂质体，同样存在一定程度的毒副作用，并且，价格昂贵，限制了临床应用。

    因此在对氟康唑耐药的念珠菌或曲霉菌等真菌以及合并严重肝、肾功能损害的病例，临床应用新的抗真菌药物如： 伏立康唑（威凡） 或卡泊芬净（科赛斯）等，由于药品较新、敏感菌株多，因此疗效更好、毒副作用更轻。

    真菌感染的治疗相对困难，效果也相对较差，因此心脏术后真菌感染的预防重于治疗。IC U 医务人员应该注重无菌操作规程，尽量减少术后侵入性监测与治疗，加强对M O DS 患者的护理，减少院内感染的发生。对于有明确细菌感染征象的患者，可
根据最近的院内或地区细菌的分布及药敏情况选用抗生素，同时应尽早送检细菌培养，再根据培养结果针对性的使用窄谱抗生素，减少广谱抗生素使用时间，预防真菌感染的发生。

【参考文献】
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［4 ］严　丽，李树生， 孙自镛，等.重症监护病房院内感染调查分析［J ］.内科急危重症杂志，2003 ，9 （1 ）：10 -13 .