老年急性心肌梗塞合并多器官功能衰竭临床分析

作者：高磊,王士雯,赵玉生,卢才
 
作者单位：解放军总医院老年心血管病研究所，北京市 100853
    
    【摘要】  　　目的：探讨老年急性心肌梗塞(AMI)合并老年多器官功能衰竭(MOFE)的临床特点、治疗及转归。方法：回顾分析解放军总医院2004年1月至2006年12月所有238例老年AMI患者中的20例老年AMI合并MOFE患者的资料，分析这些患者的临床特点、治疗及转归。结果：老年广泛前壁AMI患者死亡率为80％；合并心源性休克的MOFE患者死亡率为60％；在老年AMI合并MOFE患者中以肺感染为诱因的占85％；老年AMI患者如合并脑血管基础性疾病，则死亡率为83.3％；在衰竭器官中，以心、肺、肾最为多见，分别占100％、80％、60％；早期介入治疗较溶栓治疗对患者的存活意义更大。结论：老年人AMI合并MOFE时心肌梗塞部位、是否合并心源性休克、脑血管基础疾病对患者预后影响非常大，心脏衰竭可能是老年AMI合并MOFE的始动因素，积极预防肺感染的发生、对合适病人早期实施介入治疗可能会逆转某些老年AMI患者发生MOFE的过程，或者提高救治成功率。

    【关键词】  心肌梗塞　老年人　多器官功能衰竭

　　Clinical features of  aged patients with acute myocardial infarction complicated multiple organ failure/ GAO Lei,WANG Shi|wen, ZHAO Yu|sheng, LU Cai|yi//

　　Abstract：Objective:To analyze the clinical features，treatment and prognosis of aged patients with acute myocardial infarction(AMI) complicated multiple organ failure(MOFE).Methods:From 2004 to 2006,clinical data of 20 aged AMI cases  with MOFE were collected and analyzed.Results:The mortality for patients of acute transmural anterior wall infarction with MOFE was 80％.The mortality for patients with  cardiogenic shock and MOFE was 60％.In the 85% aged AMI patients  with MOFE，the predisposing cause was pulmonary infection.The mortality of aged AMI patients with cerebrovascular disease was 83.3%.Among all the failure organs,heart,lung and kidney were the most common organs.Early percutaneous coronary intervention had more beneficial effects than thrombolytic therapy.Conclusion:Localization of AMI,cardiogenic shock and cerebrovascular disease have great influence on the prognosis of aged AMI patients with MOFE.Heart  perhaps is the first failure organ in aged AMI patients with MOFE.Prevention of pulmonary infection and early revascularization therapy may play key roles in the therapy of aged AMI patients with MOFE.
　　
　　Author′s　address：The Institute of Geriatric Cardiology, Chinese People’s Liberation Army General Hospital，Beijing，100853，China

　　Key words：Myocardial infarction；The aged;Multiple organ failure  

　　老年急性心肌梗塞（AMI）合并多器官功能衰竭(MOFE)是指老年人在原有慢性疾病基础上发生AMI后，同时或相继出现了两个或两个以上系统器官功能不全。收集我院2004年1月至2006年12月3年间收治的老年AMI患者136例的资料，其中发生MOFE 20例，现就其临床特点分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料按中华医学会心血管病学分会2001年拟定诊断标准，选择老年AMI患者共136例，20例符合王士雯等1990年提出的MOFE诊断标准［1］，该诊断标准对重要脏器功能衰竭的诊断标准如下：心脏，心搏量减少（射血分数≤0.40），肺毛细血管嵌压增高（≥20 mmHg），有明确的心力衰竭症状和体征；肺脏：动脉血二氧化碳分压≥50 mmHg；动脉血氧饱和度<0.80；动脉pH值<7.30；氧合指数≤200 mmHg；需用机械通气；肾脏：尿量<20 ml/h，利尿剂效果差；肌酐>265.2μmol/L,尿钠>40 mmol/L（或上述指标在原有基础上恶化超过20%）；需透析治疗；肝脏：总胆红素≥103 μmol/L，或丙氨酸转氨酶升高超出正常值2倍以上；肝性脑病：凝血功能，血小板计数≤50×109L，并进行性下降；纤维蛋白原<2 g/L；PT及TT延长3 s；D-二聚体升高≥2倍,全身出血明显；神经系统：严重的弥漫性神经系统损伤表现；对设备设计呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；Glascow≤8分；胃肠道：腹部高度胀气，肠鸣音近于消失；应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔；外周循环：尿量<20 ml/h，肢体冷、有紫绀；平均动脉压<50 mmHg，血压需多种血管活性药物维持，对药物治疗反应差；除外血容量不足，如果2个或2个以上器官功能达到器官功能衰竭期标准，诊断为多器官功能不全（衰竭期）。本组20例MOFE患者中男14例，女6例，年龄61～87岁，平均76岁，20例AMI患者中有5例曾发生陈旧性心肌梗塞。

　　1.2  方法 回顾分析AMI合并MOFE患者的资料，分析患者的临床特点、治疗及转归。

　　2  结果

　　20例老年AMI合并MOFE患者的临床特点及治疗转归如下。

　　2.1  心肌梗塞部位与病死率 前壁2例，死亡1例（50％）；前间壁3例，死亡1例（33.3％）；广泛前壁5例，死亡4例（80％）；下壁8例，死亡3例 (37.5％)，另外有两例为非ST段抬高心肌梗塞。

　　2.2  基础疾病对老年AMI合并MOFE的影响见表1。在老年AMI合并MOFE患者中高血压最为多见，而脑血管疾病对MOFE患者的预后影响最大。

　　表1  基础疾病对老年急性心肌梗塞（AMI）合并多器官功能衰竭（MOFE）的影响（略）

　　2.3  衰竭器官对老年AMI合并MOFE的影响见表2。器官发生衰竭的频率依次为心、肺、肾、中枢神经系统、胃肠、肝、胰腺。其中中枢神经系统、肺、胃肠、心等器官衰竭对预后影响较大，肝、胰腺由于病例数太少，有一定偏差。

　　表2  衰竭器官对老年AMI合并MOFE的影响（略）

　　2.4  衰竭器官数目对老年AMI合并MOFE的影响见表3。衰竭器官数目越多，死亡率越高。

　　表3  衰竭器官数目对老年AMI合并MOFE的影响（略）

　　2.5  心源性休克对老年AMI合并MOFE的影响在20例MOFE病人中，共有10例病人发生心源性休克，共有6人死亡，死亡率为60％。

　2.6  肺感染在老年AMI合并MOFE中的发生率及对预后的影响20例MOFE病人共有17例在住院期间发生肺感染，发生率为85％，其中共死亡9人，死亡率52.9％。

　　2.7  再灌注治疗对老年AMI合并MOFE的影响20例患者中有2例行溶栓治疗，均达到血管再通指标，存活1人；有2例行介入治疗，均达到靶部位冠状动脉TIMI 3级血流，2例均存活。

　3  讨  论

　　老年人在各种慢性疾病基础上发生AMI，则出现MOFE的可能性大大增加。老年人重要器官的功能储备随着年龄的增长而下降，如果再合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、脑血管疾病等慢性疾病，必然导致包括心、肺、肾、中枢神经系统在内的器官功能进一步下降。在此基础上发生AMI，心肌收缩力迅速下降，外周血液灌注也相应下降，导致一些已经存在功能储备下降的重要器官迅速出现器官功能衰竭［2］，使死亡率上升。本研究回顾性分析发现，合并脑血管疾病、广泛前壁心肌梗塞、3个以上器官功能衰竭、肺感染、不能及时有效进行血运重建是老年AMI合并MOFE患者死亡率增加的重要原因。心肌梗塞部位对MOFE及预后的影响：研究表明，广泛前壁心肌梗塞多为左主干或前降支起始部位堵塞，容易合并心源性休克、泵衰竭、低血压［3］。另外我们研究发现老年下壁AMI患者发生MOFE的机率也非常高，这可能与下壁心肌梗塞容易发生迷走神经张力增高，出现严重缓慢性心律失常，回心血量减少，心排血量明显降低，外周灌注不足有一定关系。但这种低灌注比前壁大面积梗塞引起的低灌注状态容易纠正，这可能是其死亡率低于广泛前壁心肌梗塞的原因之一。衰竭器官种类与数目对老年AMI合并MOFE患者预后的影响：本研究结果表明，心、肺、肾、脑、胃肠等器官功能衰竭在老年AMI合并MOFE患者中最为常见，其中心脏多是AMI后首先发生衰竭的器官，其次是肾脏功能衰竭，其原因为外周血液供应减少，肾脏灌注降低，加上既往长期高血压、糖尿病等对肾脏的影响，以及一些医源性因素如心衰时限制入量，使用各种肾毒性药物如造影剂等均使得肾脏成为容易发生功能衰竭的器官之一。目前已经有多篇文献对于老年心肌梗塞患者合并器官衰竭数目与死亡率的研究[4，5]。在临床工作中我们发现对于合并3个以下器官功能衰竭的患者采取有效的救治措施可能会显著降低MOFE的死亡率。肺部感染与老年AMI合并MOFE的关系：目前对MOFE的肺启动已经从基础和临床上积累了相当多的资料，同样对于老年AMI患者，肺部感染也是最容易出现的并发症之一，同时也是诱发其他器官功能衰竭的重要因素［6］，与本组研究结果一致。老年AMI合并MOFE患者的再灌注治疗对预后的影响：老年AMI患者容易发生再梗塞、顽固梗塞后心绞痛、血流动力学障碍等并发症，这些都是心功能进一步恶化的重要因素，心功能不断恶化也加快了其他器官功能衰竭的速度，促使MOFE的发生，因此对于严重的冠脉病变老年患者，应该有选择地积极进行再灌注治疗，特别是介入治疗[7，8]。    总之，老年AMI发生MOFE及其预后与患者的基础疾病、梗塞部位、是否合并心源性休克、肺感染、积极再灌注治疗等有密切关系，临床上应采用有效措施积极面对，以改善预后。

【参考文献】
  　　[1]王士雯，牟善初．老年多器官衰竭的定义、诊断标准及分型的初步探讨［J］.中国人民解放军军医进修学院学报，1990，11：193-195.

　　[2]赵玉生．老年急性心肌梗死并发多器官功能不全综合征［J］.中华老年多器官疾病杂志，2003，2（2）：94－96.

　　[3]Dauerman HL, Goldberg RJ, Malinski M,et al.Outcomes and early revascularization for patients more or = 65 years of age with cardiogenic shock［J］. Am J Cardiol，2001，87(7)：844-848.

　　[4]Wang SW, Fan L.Clinical features of multiple organ failure in the elderly［J］.Chin Med J (Engl)，1990，103(9)：763-767.

　　[5]吕增春，王士雯．AMI与老年MOF［J］.中华老年医学杂志，1993，（14）：237-239.

　　[6]王士雯．老年多器官功能不全综合征的肺启动机制［J］.中华老年多器官疾病杂志，2002，1（1）：4－6.

　　[7] De Boer MJ, Ottervanger JP, van't Hof AW, et al.Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39(11)：723-728.

　　[8]刘恒莲，刘哲华，孙存昌.老年心功能不全与多器官功能衰竭的临床分析[J].心血管康复医学杂志，1999，8(2)：127-128.