布鲁杆菌变态反应性髋关节滑膜炎一例误诊

1病例资料

女,45岁。囚右髋部剧烈疼痛、活动受限3d就诊。3d前患者无明显诱因出现右髋部疼痛、活动受限,关节疼痛呈锥刺样,负重活动时疼痛加重,休息制动时疼痛减轻,无明显发热、乏力及寒战,无咳嗽及胸腹痛,无尿血、便血。在家自行拔罐、口服止痛药物治疗,病情无明显缓解,为求进一步诊治人我院。否认肝炎及结核病史,未到过疫区及牧区;无酗酒、抽烟及髋部外伤史,无激素用药史;家族中无传染病及遗传病史。查体:体温贸,3℃,脉搏咙/血n,呼吸21/而n,血压 IlO/⒛mmHg。意识清楚,语言流利,全身皮肤无黄染, 浅表淋巴结未触及明显增大。头颅无畸形,耳鼻口腔无异常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音。心前区无隆起,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无明显压痛、反跳痛,肠鸣音活跃。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动自如,无畸形,无叩痛及下肢放射痛。右臀部多处淤斑,稍肿胀,有压痛,无皮肤破溃及波动感 , 右髋部“ 4”字征阳性,腹股沟处有压痛。右下肢痛温觉、肌力及肌张力均正常,末梢血运好,其他肢体关节无肿痛、畸形及活动障碍。查血常规、C反应蛋白、类风湿因子及抗链球菌溶血素“ O”均正常。胸、髋部及胸腰椎X线检查均未发现明显异常;髋关节MRI检查示右侧髋关节少量积液,股骨头结构无异常。初步考虑右侧髋关节滑膜炎,关节积液。予持续皮牵引、热疗、活血及止痛等对症治疗疼痛减轻,但I2h后患者诉髋部疼痛明显加重,休息制动不能缓解,予奈福泮100mg肌内注射,疼痛仍无明显改善。追问病史,发现患者居住地周围有羊群,近期有羊群接触史,发病前15d有低热、乏力及多汗等症状。肥达反应、伤寒杆菌培养及血抗链球菌溶血素“ 0”检查均阴性,血红细胞沉降率检查正常;复查Ⅹ线胸片未见异常。除外伤寒、副伤寒、风湿热、结核病,考虑布鲁杆菌病。行布鲁杆菌凝集试验 1:硐0(正常参考值(⒈IOO);腹部B超检查示肝脾未见异常。确诊布鲁杆菌变态反应性髋关节滑膜炎。予四环素2g,每日4次口服;链霉素0.5g,每日2次肌内注射。经上述治疗3周患者右侧髋关节疼痛症状基本消失,“4”字征阴性,无明显发热、乏力及多汗。继续维持上述治疗3个疗程后(每个疗程为3周)行布鲁杆菌凝集试验⒈ω,患者康复出院。

2讨论

2.1发病特点布鲁杆菌病是由布鲁杆菌引起的人畜共患的疫源性疾病,细菌自皮肤或黏膜侵人人体,随淋巴液达淋巴结,被吞噬细胞吞噬,如吞噬细胞未能将细菌杀灭,则细菌在胞内生长繁殖,形成局部原发病灶,约2~3周后可进人血液循环产生菌血症,机体各组织器官、网状内皮系统因细菌、细菌代谢产物及内毒素不断进入血液,反复刺激使敏感性增高,发生变态反应性改变 [l]。布鲁杆菌内毒素和破碎菌体可作为特异性抗原引起各种变态反应性疾病,如关节炎、滑膜炎及腱鞘炎,还可表现为大肌肉及臀部肌肉痉挛性疼痛。布鲁杆菌病所致关节炎主要发生于肩、肘、腕、髋及膝等大关节[2],疼痛呈锥刺样,一般镇痛药物不能缓解; 查血白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞相对增多,血红细胞沉降率增快;临床主要表现为长期发热、多汗、肝脾增大等,血清特异性检测可作为确诊该病的依据.临床上接诊此类患者时极易忽略全身情况,将其误诊为肩、肘、腕、髋及膝等大关节局部疾病。

2.2误诊原因及防范误诊对策 ①临床表现缺乏特异性。本例以右髋部剧烈疼痛、活动受限就诊,无明显发热、乏力症状,加之非专科医生对该病认识不足,致诊断延误。②未详细询问病史及接触史。本例居住地周围有羊群,近期有羊群接触史,且发病前15d曾有低热、乏力及多汗等症状,就诊初始接诊医生忽视对以上病史进行询问,导致误诊c③诊断思维局限。本例以髋关节疼痛、活动受限就诊,接诊医生诊断思维局限于临床常见的髋关节滑膜炎「⒋ 5],未想到布鲁杆菌病,未能进行鉴别诊断,这也是导致误诊的原因之一 [6]。本例诊治经过提示临床医师应加强业务学习,掌握更多疾病的诊断及鉴别诊断要点,勤于思考,善于总结,培养和建立正确的诊断思维方法;接诊髋关节疼痛患者时,重视病史采集,充分利用临床资料为疾病诊断寻找蛛丝马迹;对发热患者尽早行血培养、骨髓培养及布鲁杆菌凝集试验,以早期确诊,避免和减少误诊误治。

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(收稿时间:2012-10-12.修回时间:2012-11-08)